前立腺は男性の尿道の始まりの部分を取り囲むように存在するくるみ大の臓器で、精液の産生、精子の活性化や射精に関わっていると考えられています。この小さな臓器に発生する前立腺癌は近年急速に増加しており10年後には肺癌に次ぎ第2位の発生率になると予想されています。一方でPSA(前立腺特異抗原)検査(注)の普及に伴い転移や被膜外への浸潤のない早期の状態(これを限局性前立腺癌とよびます)で発見されることも多くなっています。
限局性前立腺癌に対する根治的治療法としては手術療法(前立腺をすべて摘除し膀胱と尿道をつなぐ前立腺全摘除術)、放射線療法(放射線を照射する外照射)が行われてきました。しかしながら前立腺全摘除術では尿道括約筋や前立腺の被膜に沿って走行する勃起神経に手術操作が及ぶため術後に尿失禁や性機能障害(勃起障害)を生じやすいこと、外照射では治療成績が手術に若干劣り周囲臓器(直腸・膀胱)の放射線障害を生じることがあることが難点でした。
小線源による組織内照射療法(ブラキテラピー)は、小さな放射線源を前立腺内に埋め込み、放射線を前立腺の中から照射する方法で、放射線量を前立腺には多く、周囲臓器(直腸・膀胱)へは少なくできることから手術に匹敵する治療効果が得られる一方、外照射に比べ周囲臓器への影響が少ない利点があり、欧米では 10年余り前から限局性前立腺癌に対する標準的治療法の一つとなっています。わが国では平成15年7月にようやく法的整備がなされ一定の基準を満たした施設でこの治療法が行えるようになりました。当院では平成17年8月に、九州では九州大学についで開始しました。
密封小線源は径1mm弱、長さ5mm弱のチタン製の容器にヨウ素125という微量の放射線を出す物質が密封されたものでシードともいいます。チタンは人工関節など多くの医療材料で使用される安全性の高い金属で人体には無害なものです。一度挿入したチタン製のシードは永久的に取り出すことはありません。シードから出る放射線は徐々に弱くなり、およそ60日で半分になりおよそ1年で消失します。
前立腺生検で前立腺癌と診断され、エコーやCT、骨シンチなどで前立腺被膜外への浸潤や転移がないことがまず条件になります。前立腺肥大症などで前立腺が大きい方(エコーによる推定体積が30cm3以上)ではこの治療が難しくなる場合があります。これは前立腺の一部が恥骨の陰になりシードが挿入できなくなることと、必要なシードの数が多くなると周囲へ漏れる放射線量が法的な基準を超えることによります。前立腺肥大症の手術を以前に受けられた方では前立腺内に切除術後の空間があるためシードを挿入できなくなることがあり、また治療後に尿失禁を生じやすいこともあり原則として対象になりません。
まず実際の治療のおよそ一ヶ月前に超音波検査を行い必要なシード数、シードの至適挿入部位をコンピュータを用いて決めます。
シードの挿入は、半身麻酔(硬膜外麻酔)下に行います。まず直腸内に超音波プローブを挿入し前立腺の超音波画像を見ながら会陰部(陰嚢と肛門の間)の皮膚から前立腺に刺した針を通して至適な場所にシードを挿入していきます。必要なシード数は前立腺の大きさにより異なりますが通常60-100個程度になります。シードの挿入には1-2時間かかります。シード挿入後翌朝までは尿道にカテーテル(管)が入った状態になり、カテーテルを抜いた後排尿状態をみて退院となります。入院期間は通常3泊4日ほどで保険は適用になります。
また治療約1ヵ月後にCTを撮りシードの最終的な位置を確認し、前立腺およびその周囲への放射線量の評価を行います。
またPSA値、生検の病理所見によっては外照射を併用することもあります。
排尿困難、排尿痛、頻尿などの排尿症状はおよそ半数の方に見られますが通常半年あまりで軽快します。尿失禁を生じることはまずありません。また肛門痛、直腸出血などの放射線による直腸症状は数%に見られるとされています。性機能への影響は皆無ではありませんが治療後5年で約8割の方で性機能が保たれます。
ヨウ素125から発生する放射線は弱く飛程も短いため治療後周囲の人に与える影響はほとんどありません。しかし長時間、近距離で接する可能性のある身近な人への影響はある程度考慮する必要はあり、たとえば妊婦や乳幼児との長時間の接触はしばらく避ける必要があります。性交渉は4週間後より可能となりますがコンドームの使用が必要です。なお線源が体内にあることを記載したカードを1年間所持していただくことになります。
この治療法は性機能の温存を希望される方や手術で必要な3週間程度の入院が困難な方では福音となりうるものです。しかしその治療成績は手術を凌駕するものではありません。
当科では前立腺全摘除術はすでに100例余りに行っていますが、術後の尿失禁は3ヶ月以内に大半の方では消失し1年以上持続する尿失禁は数%にとどまっています。また癌が前立腺の片側でのみ検出されている場合反対側の勃起神経を温存することは可能でこうした手術では70歳未満であれば1年以内に7割ほどの方では性機能の回復が得られていました。さらに手術後に局所再発した場合、外照射を追加することで治癒が期待できる場合がありますが組織内照射の場合は放射線の追加はできず手術による摘出もきわめて困難になるため通常行えません。こうしたことも踏まえ十分に検討した上で治療法は決定する必要があります。詳細は当院泌尿器科医にご相談ください。
前立腺癌の診断、経過観察に用いられるいわゆる腫瘍マーカーで血液を採取して測定します。